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Questionnaire médical complet






Quel sexe vous a été assigné à la naissance ?

  1. Arrivez-vous toujours à obtenir une érection quand vous le souhaitez ?
    Oui Non
  2. Prenez-vous des médicaments en ce moment ou de manière régulière ?
    Oui Non
  3. Quelle est votre taille ?
  4. Quel est votre poids ?
  5. Fumez-vous ?
    Oui, occasionnellement Oui, plusieurs/jour Non
  6. Un médecin vous a-t-il déconseillé la pratique du sexe ou activité sportive intense ?
    Oui Non
  7. Avez-vous déjà fait un infarctus ou un A.V.C. ?
    Oui Non
  8. Avez-vous des problèmes cardiaques ou troubles du rythme ?
    Oui Non
  9. Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire ?
    Oui Non
  10. Situation actuelle ?
  11. Problèmes de foie, reins, ou appareil urinaire ?
    Oui Non
  12. Maladie des yeux / rétine (rétinopathie ou neuropathie) ?
    Oui Non
  13. Ulcère gastro-duodénal ?
    Oui Non
  14. Maladie du sang (myélome, leucémie, etc.) ?
    Oui Non
  15. Au niveau du pénis, précisez :
  16. Balanite ou urétrite en cours ?
    Oui Non
  17. Autres problèmes de santé ?
  18. Allergie à un médicament ?

Déclarations


Mode d'envoi

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